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Schmerz, lass nach

Schmerz, lass nachSchmerztherapie: Psychische Faktoren treten in den Vordergrund. Schmerz ist ein wichtiges Warnsignal des Körpers, ohne das ein Überleben nicht lange möglich wäre. Er kann sich aber auch verselbständigen und den Patienten das Leben zur Hölle machen. Das lässt sich verhindern. Die moderne Schmerztherapie verfügt über ein breites Arsenal an wirksamen Waffen. Dabei spielen psychologische und psychotherapeutische Ansätze eine immer größere Rolle.

Jeder Mensch kennt Schmerzen, und doch ist es gar nicht leicht zu erklären, was Schmerz eigentlich ist. Die Internationale Schmerzgesellschaft (IASP) nähert sich in ihrer Definition dem Phänomen sehr allgemein: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“ In erster Linie sind Schmerzen ein wichtiges Warnsignal unseres Körpers. Es zeigt an, dass irgendetwas nicht in Ordnung ist. Gleichzeitig mit dem Schmerz wird ein komplizierter Mechanismus in Gang gesetzt, der den Schaden wieder reparieren soll.

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Verarbeitung im Rückenmark

Beim einfachen Beispiel mit der Nadel, die in einen Finger sticht, zeigt sich das Prinzip der Schmerzentstehung und -verarbeitung. Die kleine Verletzung wird von Schmerzrezeptoren – so genannten Nozirezeptoren – registriert. Das sind baumförmig verzweigte Nervenzellen, deren Zellkörper im Rückenmark – genau im Hinterhorn des Rückenmarks – liegen. Diese Zellen verfügen über lange Äste, so genannte Axone, die teilweise mehr als einen Meter lang werden und somit alle schmerzempfindlichen Teile des Körpers, wie die Haut, die Wände der Hohlorgane, die Gelenke oder die Muskeln, erreichen können. Im Rückenmark wird das Signal zum ersten Mal verarbeitet. Hier an der so genannten Schmerzpforte entscheidet sich, ob es überhaupt an das Gehirn weitergeleitet wird. Unter einer gewissen Schwelle wird das Schmerzsignal „verschluckt“ – wir merken deshalb nichts davon. Im Rückenmark werden übrigens auch die ersten Reaktionen auf das Signal organisiert – etwa das Zurückzucken der Hand bei Berührung einer heißen Herdplatte.

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Schmerz entsteht im Kopf

Die Meldungen ans Rückenmark funktionieren ziemlich schnell, bei den so genannten A-Delta-Fasern immerhin mit einer Geschwindigkeit von bis zu 40 Metern pro Sekunde. Dieser Schmerzzellen-Typ ist eher für die hellen, stechenden Schmerzen („erster Schmerz“) zuständig. Dumpfere, tiefere Schmerzen, manchmal auch als „zweite Schmerzen“ bezeichnet, stammen hingegen von den C-Nozirezeptoren, deren Leitungsgeschwindigkeit weniger als zwei Meter pro Sekunde beträgt. Beide Typen von Schmerzzellen können auf alle unterschiedlichen Schmerzreize reagieren. Die Zellen melden Temperaturen über 40 Grad Celsius und Druck genauso wie eine Änderung des ph-Wertes, wenn eine chemische Substanz auf das Gewebe trifft. Auch bei jeder Entzündung werden die Schmerzmelder aktiviert.

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"Schauderhaft, entnervend, stechend und pochend"

Vom Rückenmark wird die Information mit Hilfe weiterer Nervenzellen ins Hirn transportiert. Dort werden einerseits die notwendigen Maßnahmen eingeleitet, die den gemeldeten Schaden möglichst beheben sollen. Dazu gehören beispielsweise die Ankurbelung des Kreislaufs, die Beschleunigung der Atmung oder die Anspannung der Muskeln. Auch die körpereigene Schmerzbekämpfung mit der Ausschüttung von Endorphinen wird hier gesteuert. Im Gehirn werden aber auch die Art und Intensität des Signals registriert und mit Erfahrungen und Gefühlen angereichert. Entgegen früheren Annahmen gibt es kein „Schmerzzentrum“. Die im Gehirn einlangenden Schmerzsignale werden netzwerkartig verschaltet. Auf sehr komplizierte Weise entsteht so bei jedem Menschen ein sehr individueller Eindruck von Schmerz. Univ.-Prof. Dr. Michael Bach, Leiter der Abteilung für Psychiatrie am Krankenhaus Steyr und Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft, bringt es auf den Punkt: „Der Schmerz entsteht im Kopf.“ Diese Erkenntnis, die sich in der Fachwelt erst in den vergangenen 10 bis 20 Jahren durchsetzen konnte, hat beim Verständnis von Schmerz, aber auch bei der Schmerzbekämpfung weitreichende – und vor allem positive – Folgen. Schmerz-Experte Bach: „Bei vielen Schmerzpatienten ist die psychologische beziehungsweise psychotherapeutische Behandlung von Schmerzen nachweislich genauso wirksam wie eine medikamentöse Behandlung mit Opiaten oder andere therapeutische Maßnahmen.“ Mehr als alle anderen Sinneswahrnehmungen ist Schmerz eine sehr subjektive Empfindung. Deshalb ist es auch alles andere als einfach, Schmerz zu beschreiben und zu klassifizieren. Bei Diagnosegesprächen helfen Aussagen wie „mittel“ oder „stark“ kaum weiter. In der modernen Schmerztherapie ist man dazu übergegangen, die Schmerzintensität nach einer zehnteiligen Skala, der numerischen Analogskala (NAS), zu bestimmen. Die Eckpunkte werden auf der einen Seite mit „kein Schmerz“ und am anderen Ende mit „stärkster vorstellbarer Schmerz“ markiert.


Professor Bach: „Patienten mit chronischen Schmerzen lernen mit dieser Klassifizierung umzugehen. Man kann dann auch Behandlungsziele festlegen, zum Beispiel, dass man die Schmerzintensität mit einer geeigneten Therapie von acht auf fünf senkt. Das ist für die Patienten ganz wichtig.“ Aber nicht nur die zehnteilige Skala hilft dem Therapeuten, dem Phänomen Schmerz näher zu kommen. Die Schmerzempfindungs-Skala (SAS, siehe Kasten) versucht mit insgesamt 24 Attributen die psychischen und physischen  Empfindungen der Patienten einzuordnen. So wird etwa danach gefragt, ob der Schmerz „schauderhaft“, „entnervend“ oder „erschöpfend“ ist beziehungsweise, ob er sich „hämmernd“, „stechend“ oder „pochend“ geäußert hat. Als Antwort stehen vier Möglichkeiten zur Verfügung, die von „trifft genau zu“ bis „trifft nicht zu“ den Grad der Übereinstimmung anzeigen. Zur Auswertung und Klassifizierung der SAS stehen Computerprogramme zur Verfügung. Das Empfinden von Schmerz ist nicht nur subjektiv, sondern – wie aktuelle Studien zeigen – in einem hohen Ausmaß von psychischen Faktoren bestimmt. So weiß man heute, dass ängstliche und unsichere Menschen mehr unter Schmerz leiden als selbstbewusste und heitere. Menschen, die aus sich herausgehen, haben eine höhere Schmerztoleranz als introvertierte Charaktere. Es ist auch bekannt, dass Stress und Anspannung die Wahrnehmung von Schmerzen erhöhen. Primar Dr. Michael Bach: „Ein erhöhtes Risiko für Dauerschmerzen haben beispielsweise Menschen, die auf einmal aufgetretene Schmerzen mit Hilflosigkeit oder hypochondrischen Krankheitsbefürchtungen reagieren, die unter emotionalen Hemmungen leiden, sich zurückziehen oder eine Neigung zu Depressionen haben.“ Sehr auffällig sei gerade der enge Zusammenhang zwischen Depression und Schmerz. Professor Bach: „Zahlreiche Studien zeigen, dass bis zu 60 Prozent aller depressiven Patienten auch unter Schmerzen leiden und bis zu 46 Prozent der Schmerzpatienten gleichzeitig depressiv sind.“ Ein weiterer Beleg für den engen Zusammenhang zwischen Psyche und Schmerz ist die Tatsache, dass sich psychiatrische Medikamente und psychotherapeutische Verfahren in der Schmerztherapie allein oder in Kombination mit Schmerzmitteln nachweislich als äußerst wirksam erwiesen haben.

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Vom Kulturkreis abhängig

Wie jemand Schmerz empfindet, ist offenbar nicht nur von seiner psychischen Verfassung abhängig, sondern auch davon, in welchem Kulturkreis er aufgewachsen ist. Ausdruck und Verarbeitung von Schmerz können dabei so unterschiedlich sein, dass behandelnde Ärzte daraus falsche Schlüsse ziehen können. Nicht zuletzt deshalb war die kulturell bedingt unterschiedliche Schmerzbewältigung sogar eines der Hauptthemen beim deutschen Schmerzkongress im Jahr 2006. Univ. Prof. Dr. Norbert Kohnen von der Universität Düsseldorf: „Empirische Daten zeigen, dass jede Kultur gemäß ihren eigenen Werten und Normen Strategien zur Schmerzbewältigung entwickelt. Eine einseitige Sicht kann zu Verständigungsschwierigkeiten und Fehlurteilen bei der Behandlung ausländischer Patienten führen.“ Als Beispiele nannte er Iren, bei denen es als unfein gelte, Schmerz zu äußern – im Gegensatz etwa zu Italienern, die sich deutlich artikulieren und nicht zuletzt dadurch Anteilnahme und Hilfe von Familie und Freunden erwarten. Die meisten asiatischen Kulturen fügen sich fatalistisch in ihr Schicksal. Auch das Geschlecht spielt beim Schmerzempfinden eine wesentliche Rolle. Schmerz-Expertin Professor Dr. Esther Pogatzki-Zahn von der Universität Münster: „Verschiedene systematische Untersuchungen weisen darauf hin, dass bei Frauen im gebärfähigen Alter die Schmerzempfindlichkeit generell größer ist als bei Männern.“ Sie leiden auch häufiger unter chronischen oder wiederkehrenden Schmerzen. Auch  hormonell bedingte Schwankungen in der Schmerzwahrnehmung, die sich im Zyklusverlauf änderten, konnten in Experimenten nachgewiesen werden. Darüber hinaus dürften auch andere Faktoren eine Rolle spielen.


Dr. Esther Pogatzki-Zahn: „Es scheint Proteine zu geben, die in das Schmerzgeschehen bei Frauen und Männern unterschiedlich einwirken und die Frauen schmerzempfindlicher machen.“ Umgekehrt wirken manche Schmerzmittel bei Frauen besser als bei Männern. Für die Medizin ist im Zusammenhang mit Schmerz eine Frage von großer Bedeutung: Ist der Schmerz akut oder ist er bereits chronisch geworden? Während akute Schmerzen als Warnsignal wichtig, ja für das Überleben notwendig sind, spielt diese Funktion bei chronischen Schmerzen keine Rolle mehr. Chronischer Schmerz ist grundsätzlich etwas anderes als lang anhaltender Schmerz. Von einer Chronifizierung spricht man, wenn sich der Schmerz verselbständigt und von seiner ursprünglichen Ursache löst. Der chronische Schmerz bleibt unabhängig von der vielleicht einmal auslösendgewesenen Gewebsschädigung oder Erkrankung und wird selbst zur Krankheit – der Dauerschmerz wird zur Schmerzkrankheit. Der Effekt kann bei Schmerzen nach drei bis sechs Monaten eintreten und muss unbedingt verhindert werden. Primar Michael Bach: „Wann immer man Schmerzen hat, sollte man etwas dagegen tun. Es ist nicht heroisch, Schmerzen zu ertragen. Diese Einstellung erhöht das Risiko für chronische Schmerzen, die ungleich schwieriger zu bekämpfen sind.“

Schmerz, lass nach

FG 04_2007_Der Weg zum Schmerz

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"Schmerzgedächtnis"

Auch die Chronifizierung der Schmerzen spielt sich im Kopf ab. Unter den andauernden Schmerzreizen verändern sich die Nervenzellen. Der Vorgang hinterlässt nicht nur biochemische Spuren, sondern lässt sich sogar im Aufbau der Nervenzellen nachweisen. Das Ergebnis dieser fatalen Veränderung wird auch „Schmerzgedächtnis“ genannt. Bei den meisten Patienten führen chronische Schmerzen schon nach kurzer Zeit zu psychischen und sozialen Problemen. So weit sollte man es nicht kommen lassen. Dr. Michael Bach: „Wenn aus irgendwelchen Gründen Schmerzen auftreten, dann sollte man alles daransetzen, sie einzudämmen. Die Medizin kann leider keine absolute Schmerzfreiheit garantieren, aber die modernen Methoden, die uns zur Verfügung stehen, können die Schmerzen auf ein erträgliches Maß reduzieren.“

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21 Prozent sind schmerzkrank

Dass dieses Thema nicht nur eine kleine Minderheit betrifft, zeigt ein Blick in eine im Vorjahr veröffentlichte europaweite Untersuchung, in der auch Daten zur Situation in Österreich vorliegen: Demnach geben 21 Prozent der Österreicherinnen und Österreicher an, unter chronischen Schmerzen zu leiden – im Durchschnitt bereits seit mehr als fünf Jahren. Ein Drittel der Betroffenen gab sogar an, ihre Schmerzen seien so stark, dass sie „nicht noch mehr Schmerzen ertragen könnten“. Zahlenmäßig an der Spitze stehen Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Gelenksschmerzen. Schmerz-Experte Bach: „Kein Mensch muss heute in Österreich unerträgliche Schmerzen ohne Behandlung erdulden. Der Medizin und angrenzenden Gesundheitsberufen steht eine breite Palette an Möglichkeiten zur Verfügung.“ Die Angebote sind vielfältig und reichen von einfacher Physio- oder Sporttherapie über das gesamte Arsenal der medikamentösen Schmerzmittel bis zur psychologischen und psychotherapeutischen Schmerzbekämpfung sowie operativen Methoden. Implantierbare Schmerzmittelpumpen, die die Wirkstoffe vom Patienten gesteuert abgeben, oder die Spinal Cord Stimulation (SCS), bei der die Nerven in der Wirbelsäule mit Strom angesprochen werden, sind längst zum gängigen Inventar der Schmerztherapie geworden. Und es wird weiter eifrig geforscht. So wird seit kurzem das Meeresschneckengift SNX111 zur Behandlung von chronischen Schmerzen eingesetzt. Was im Einzelfall sinnvoll und wirksam ist, kann nur der behandelnde Arzt entscheiden. Michael Bach: „In erster Linie wird das der Hausarzt oder der behandelnde Facharzt sein. Wenn der Fall kompliziert wird, stehen dahinter die spezialisierten Schmerzambulanzen, die es mittlerweile in jedem Bundesland gibt.“


Eine Liste der Schmerzambulanzen mit Kontaktadressen findet sich übrigens auf der Internetseite der Österreichischen Schmerzgesellschaft unter www.oesg.at. Die moderne Schmerztherapie sieht im Patienten nicht mehr nur den passiven „Konsumenten“ der Behandlung. Professor Michael Bach: „Für uns ist es ganz wichtig, die Patienten über alle Schritte der Therapie genau aufzuklären. Sie sollen nicht nur Experten ihrer Krankheit, sondern vor allem Experten ihrer Gesundung werden.“


Heinz Macher
Oktober 2007

Foto: deSign of Life, Mauritius, privat

FG 04_2007_Schmerzskala

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Kommentar

Schmerz, lass nach„Wenn aus irgendwelchen Gründen Schmerzen auftreten, dann sollte man alles daransetzen, sie einzudämmen. Die Medizin kann leider keine absolute Schmerzfreiheit garantieren, aber die modernen Methoden, die uns zur Verfügung stehen, können die Schmerzen auf ein erträgliches Maß reduzieren.“
Univ.-Prof. Dr. Michael Bach
Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft und Leiter der Abteilung für Psychiatrie am LKH Steyr

Zuletzt aktualisiert am 11. Mai 2020