Placebophänomene werden oft bemüht, um die unklare Wirkungsweise mancher Medikamente zu beschreiben. Darüber hinaus dienen sie in Doppelblindstudien dazu, Wirkung von Einbildung zu unterscheiden. Es gibt aber auch die gegenteilige Wirkung: Dass nämlich erwartete Symptomverschlechterungen eintreten, obwohl objektiv keine Wirksubstanz, die diese Verschlechterung begründen könnten, zum Einsatz kommt. Der Mediziner spricht dann von Nocebo-Effekten.
Placebo bedeutet übersetzt „Ich werden gefallen“, Nocebo ist das Gegenteil: „Ich werde schaden“. Und wird diese Wirkung vom Patienten erwartet – zum Beispiel nach einem Blick auf den Medikamenten-Beipackzettel – kann sie auch tatsächlich eintreten, auch wenn überhaupt kein Wirkstoff verabreicht worden ist. Doch auch Warnungen – ausgesprochen von Ärzten oder Krankenpflegepersonal – kann die Erwartungshaltung der Patienten beeinflussen und zu dementsprechenden Wirkungen führen.
Darüber berichtet eine Forschergruppe um Dr. Winfried Häuser, internistischer Oberarzt am Klinikum Saarbrücken, in der Juni-Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts.
Definition
Häuser definiert Noceboeffekte als Beschwerden, die entweder unter Scheinbehandlung und/oder Suggestion negativer Erwartungen entstehen. Als Noceboantwort – im Gegenstatz zur Placeboantwort – bezeichnet Häuser dementsprechend Beschwerden, die durch „negative Erwartungen des Patienten und/oder Suggestionen der Behandler ohne eine Behandlung erzeugt werden“. Ursprünglich wurde der Begriff „Nocebo“ geprägt, um den negativen Gegenpart zu Placebophänomenen zu benennen und unerwünschte von erwünschten Wirkungen eines Placebos abzugrenzen.
Mechanismen
Als zugrundliegende Mechanismen identifiziert Häuser Lernen aus negativen Erfahrungen und Reaktionen auf Erwartungen, ausgelöst durch verbale Informationen oder Suggestionen. Dabei können „Noceboantworten (…) durch unbeabsichtigte negative Suggestionen von Ärzten und Pflegepersonal hervorgerufen werden. Die Aufklärung über mögliche Komplikationen einer Therapie und negative Erwartungen des Patienten erhöhen die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen. Ein Teil der subjektiven unerwünschten Wirkungen von Medikamenten sind auf Noceboeffekte zurückzuführen.“
Ethisches Dilemma
Dabei befinden sich Ärzte – Häuser zufolge – in einem ethischen Dilemma: Einerseits haben sie die Pflicht, Patienten über mögliche Nebenwirkungen oder unerwünschte Wirkungen der Behandlung aufzuklären. Andererseits sollten sie die Risiken einer ärztlichen Intervention für den Patienten minimieren – das heißt für Häuser, keine Nocebeeffekte durch eine Aufklärung heraufbeschwören.
„Mögliche Strategien der Lösung dieses Dilemmas sind die Fokussierung auf die Verträglichkeit von Maßnahmen sowie das durch den Patienten erlaubte Verschweigen von unerwünschten Wirkungen im Aufklärungsgespräch. Ein Kommunikationstraining während des Medizinstudiums und in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung ist sinnvoll, um die ‚Macht der Worte‘ des Arztes zum Nutzen des Patienten einzusetzen und Schaden von ihm abzuwenden“, hält die Häuser-Studie im Deutschen Ärzteblatt fest.
Das Wort als Medikament
„Worte sind das mächtigste Werkzeug, über das ein Arzt verfügt“, so die Studie. So können sie zur Heilung beitragen, sie können allerdings auch tief verletzen und Beschwerden verschlechtern. Damit haben ärztliche Kommunikation und auch Therapieerwartung des Patienten erhebliche Auswirkung auf den Verlauf einer medizinischen Therapie – sowohl negative als auch positive. „Die positiven Auswirkungen von ärztlicher Kommunikation, Behandlungserwartungen und Scheinbehandlungen sind als Placebophänomene in der Medizin seit Jahrzehnten bekannt und umfangreich untersucht. Eine Wirksamkeit von Placebo ist für subjektive Beschwerden wie Schmerzen und Übelkeit nachgewiesen. Die Kehrseite von Placebophänomenen, nämlich Nocebophänomene, rücken erst seit den letzten Jahren in den Fokus der Grundlagenwissenschaft und klinischen Medizin.“
Gegensatzpaar
Mittlerweile wird das Begriffspaar „Placebo“ und „Nocebo“ in einem weiteren Sinn verwendet. Jede medizinische Behandlung – ob Medikamentengabe oder Psychotherapie – führt zu spezifischen und unspezifischen Effekten. „Spezifische Effekte werden durch die charakteristischen Elemente der Behandlung hervorgerufen. Nichtspezifische Effekte werden als Placeboeffekte bezeichnet, wenn sie nützlich sind, und als Noceboeffekte, wenn sie schädlich sind“, so Häuser. Unter einer Noceboantwort („nocebo response“) werden Beschwerden und Symptomverschlimmerungen verstanden, die nur durch negative Erwartungen des Patienten oder negative verbale und nonverbale Kommunikation der Behandler ohne eine (Schein-)Behandlung hervorgerufen werden.
Psychologische Mechanismen
Zu den gesicherten Mechanismen der Placeboantwort gehört Lernen durch Konditionierung und Reaktion auf Erwartungen, ausgelöst durch verbale Informationen oder Suggestionen.
Noceboantworten lassen sich auch bei Patienten nachweisen. In einer experimentellen Studie wurden 50 Patienten mit chronischem Rückenschmerz nach dem Zufallsprinzip vor einem Beinbeugetest in zwei Gruppen unterteilt: Eine Gruppe erhielt die Information, dass der Test zu einer leichten Schmerzzunahme führen könne. Der anderen Gruppe wurde mitgeteilt, dass der Test keinen Einfluss auf die Schmerzen habe. Die Gruppe mit der negativen Information gab stärkere Schmerzen während des Tests an und führte weniger Beinbeugungen durch als die Gruppe mit neutraler Instruktion.
Noceboantwort durch ärztliche und pflegerische Kommunikation
Die verbale und nonverbale Kommunikation von Ärzten und Pflegepersonal enthält zahlreiche – unbeabsichtigte – negative Suggestionen, die eine Noceboantwort auslösen können.
Patienten sind für negative Suggestionen, vor allem in als existenziell bedrohlich erlebten Situationen, wie zum Beispiel vor einer Operation, einer akuter schweren Krankheit oder einem Unfall, stark empfänglich. In Extremsituationen befinden sich Menschen häufig in einem natürlichen Trancezustand, in dem sie erhöht suggestibel sind. Dieser Bewusstseinszustand ist anfällig für Missverständnisse durch wortwörtliches Verstehen, doppeldeutige Worte und negative Suggestionen.
In der Medizin geht man von der Annahme aus, dass Angst und Schmerz verringert werden, wenn eine schmerzhafte Manipulation vorher angekündigt wird und man sich nach erfolgter Schmerzäußerung des Patienten mitfühlend äußert. Eine Studie bei radiologischen Punktionen zeigte, dass Angst und Schmerz der Patienten verstärkt wurden, wenn die Ankündigung der Behandlung mit negative Worte wie „stechen“, „brennen“, „wehtun“, „schlimm“ oder „Schmerz“ verbunden waren. In einer Studie wurde die Lokalanästhesie vor der Anlage einer Peridural- oder Spinalanästhesie bei Schwangeren vor der Geburt entweder mit den Worten: „Wir werden Ihnen jetzt eine Lokalanästhesie geben, die den Bereich taub macht, wo wir die Epidural-Spinal-Anästhesie durchführen, damit es für Sie angenehm ist.“ angekündigt oder mit den Worten: „Sie werden jetzt einen Stich und ein Brennen am Rücken spüren, als hätte Sie eine Biene gestochen, das ist der schlimmste Teil der ganzen Prozedur.“ Der empfundene Schmerz war bei dem zweiten Text signifikant stärker.
Probleme der Bewertung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen
Die Methoden der Erfassung haben Auswirkungen auf die Art und die Häufigkeit von berichteten Nebenwirkungen: Bei einer Erfassung von Nebenwirkungen mittels einer Symptomliste geben Patienten mehr Nebenwirkungen an, als wenn diese anhand der spontanen Angaben der Patienten erfasst werden. Die Aussagekraft der Datengrundlagen von Produktinformationen und Beipackzetteln ist daher kritisch zu sehen.
Die Probleme der Bewertung von Arzneimittelnebenwirkungen in RCTs (random controlled trials – zufallskontrollierte Studie) gelten auch für den klinischen Alltag: Ist ein vom Patienten berichtetes Symptom – zum Beispiel Übelkeit – eine Nebenwirkung des Medikamentes, ein Symptom der behandelten Krankheit, ein Symptom einer anderen Krankheit oder eine – auch ohne das Medikament oder die Krankheit – aufgetretene (vorübergehende) Befindlichkeitsstörung?
Ethische Implikationen und Dilemma des Aufklärungsgesprächs
Ärzte sind einerseits verpflichtet, den Patienten über eine Behandlung und ihre möglichen Nebenwirkungen zu informieren, damit er eine informierte Entscheidung über medizinische Behandlungsoptionen treffen kann. Andererseits obliegt es dem Arzt, die Risiken eines medizinischen Eingriffs für den Patienten zu minimieren, inklusive der Risiken einer Aufklärung. Die referierten Studien zeigen jedoch, dass Noceboantworten auch durch ein Aufklärungsgespräch induziert werden können.
Folgende Lösungsstrategien werden vorgeschlagen, um das Dilemma zu reduzieren:
Fokussieren auf Verträglichkeit im Aufklärungs-gespräch: Die Information über die Häufigkeit möglicher Nebenwirkungen kann positiv („Die meisten Patienten vertragen die Maßnahme sehr gut“) oder negativ („5 % der Patienten berichten über [...] Nebenwirkung“) formuliert werden. Eine Studie zu Aufklärungsstrategien bei der Grippeimpfung zeigte, dass Geimpfte von weniger Nebenwirkungen berichteten, wenn sie einen Hinweis auf die gute Verträglichkeit des Impfstoffes bekamen, als Personen, denen der Prozentsatz von unerwünschten Nebenwirkungen genannt wurde.
Erlaubtes Verschweigen: Bei diesem Ansatz wird der Patient vor der Verschreibung eines Medikamentes gefragt, ob er damit einverstanden ist, keine Informationen über milde oder vorübergehende Nebenwirkungen des Medikamentes zu erhalten. Über mögliche schwerwiegende oder irreversible Nebenwirkungen muss der Patient jedoch aufgeklärt werden. Etwa in dieser Art: „Eine relativ geringe Zahl von Patienten erfährt lästige, aber ungefährliche Nebenwirkungen der Behandlung. Aus der Forschung weiß man, dass Patienten, die über diese Art von Nebenwirkungen informiert werden, häufiger diese Nebenwirkungen erleben als Patienten, die nicht über diese Nebenwirkungen aufgeklärt wurden. Möchten Sie, dass ich Sie über diese Nebenwirkungen aufkläre oder nicht?“
Um die Autonomie und Präferenzen des Patienten zu respektieren, kann dem Patienten eine Liste von möglichen Nebenwirkungen ausgehändigt werden. Der Patient kann dann entscheiden, über welche Art von Nebenwirkungen er auf jeden Fall aufgeklärt werden will und für welche er auf eine Aufklärung verzichtet.
Patientenedukation: Eine systematische Übersichtsarbeit mit 400 Patienten zeigte, dass die Schulung von Patienten mit chronischen Schmerzen durch einen Apotheker die Anzahl der unerwünschten Wirkungen von Medikamenten reduzierte. Dabei wurden allgemeine Informationen über eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Schmerztherapie oder die möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten gegeben und diese erfasst.
Ausblick
Die Studie schlägt neue Wege zur Vermeidung des Nocebo-Effekts vor:
Kommunikationstraining mit Schauspieler-Patienten oder Rollenspiele im Medizinstudium und Lehrplan der psychosomatischen Grundversorgung vermitteln die Fähigkeit, die „Macht“ der Worte des Arztes gezielt und hilfreich für den Patienten zu nutzen. Die Fertigkeit, positive Suggestionen zu geben und negative zu vermeiden, sollte auch in der Pflegeausbildung vermehrt berücksichtigt werden, so die Autoren.
Ebenso stellen sie die Frage, ob ein Recht auf Nichtwissen vom Patienten bezüglich Komplikationen und Nebenwirkungen medizinischer Maßnahmen ausgedrückt werden darf und vom Arzt respektiert werden muss. Weiterhin sei zu diskutieren, ob die gesetzliche Verpflichtung zur ausführlichen Information über mögliche Komplikationen von medizinischen Behandlungen – zum Beispiel in Beipackzetteln oder mehrseitigen Aufklärungs- und Einverständniserklärungen – einige Patienten nicht kognitiv überfordert und verunsichert.
Kernaussagen
- Bei jeder medizinischen Behandlung (zum Beispiel Medikamentengabe, Psychotherapie) werden spezifische von unspezifischen Effekten unterschieden. Spezifische Effekte werden durch die charakteristischen Elemente der Intervention hervorgerufen. Nichtspezifische Effekte einer Behandlung werden als Placeboeffekte bezeichnet, wenn sie nützlich sind und als Noceboeffekte benannt, wenn sie schädlich sind.
- Placebo- und Noceboeffekte werden als psychobiologische Phänomene gesehen, die durch den gesamten therapeutischen Kontext entstehen (Scheinbehandlungen, Behandlungserwartungen und Vorerfahrungen der Patienten, verbale und nonverbale Kommunikation der Behandler, Patient-Behandler-Interaktion).
- Noceboantworten können durch unbeabsichtigte negative Suggestionen von Ärzten und Pflegepersonal hervorgerufen werden.
- Die Aufklärung über mögliche Komplikationen einer Therapie und negative Erwartungen des Patienten erhöhen die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen.
- Ein Teil der subjektiven unerwünschten Wirkungen von Medikamenten sind auf Noceboeffekte zurückzuführen.
Unbeabsichtigte negative Suggestionen im klinischen Alltag
- Auslösen von Verunsicherung
„Vielleicht hilft dieses Medikament.“
„Probieren wir mal dieses Mittel aus.“
„Versuchen Sie, Ihre Medikamente regelmäßig zu nehmen.“ - Fachjargon
„Wir verkabeln Sie jetzt.“ (Anschließen an das Überwachungsgerät)
„Dann schneiden wir Sie in ganz viele dünne Scheiben.“ (Kernspintomographie)
„Wir hängen Sie jetzt an die künstliche Nase.“ (Atemhilfe über Atemmaske)
„Wir haben nach Metastasen gesucht – der Befund war negativ.“ - Doppeldeutige Worte
„Dann machen wir Sie jetzt fertig.“ (Vorbereitung zur Operation)
„Jetzt schläfern wir Sie ein, gleich ist alles vorbei.“ (Narkoseeinleitung)
„Ich hole noch schnell etwas aus dem Giftschrank (Narkosemittel-Safe), dann können wir anfangen.“ - Negative Suggestionen
„Sie sind ein Risikopatient.“
„Das tut schon immer höllisch weh.“
„Sie sollten überhaupt nichts Schweres mehr heben. Nicht, dass Sie zum Schluss noch gelähmt sind.“
„Ihr Rückenmarkskanal ist stark eingeengt. Das Rückenmark wird abgequetscht.“ - Fokussierung der Aufmerksamkeit
„Ist Ihnen übel?“ (Aufwachraum)
„Rühren Sie sich, wenn Sie Schmerzen haben.“ (Aufwachraum) - Unwirksamkeit von Verneinungen und Verkleinerungen
„Sie brauchen keine Angst zu haben.“
„Das blutet jetzt mal ein bisschen.“
Mag. Christian Boukal
September 2012
Foto: Bilderbox