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Projekt Operation: Einschneidend

Projekt Operation: EinschneidendJede Operation ist ein fein abgestimmtes Projekt. Wer einen chirurgischen Eingriff unausweichlich vor sich hat, fügt sich am besten vertrauensvoll in sein Schicksal. Das spart ungesunden Stress. Es wird schon gut gehen – dieser Glaubenssatz ist kein leeres Wort.

Die Angst, aus der Vollnarkose nicht mehr aufzuwachen, begleitet viele Patienten in den Operationssaal – grundlos, versichert Univ.-Prof. Dr. Hans Gombotz von der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin am AKh Linz. Der Alptraum Äthernarkose, vor wenigen Jahrzehnten noch Wirklichkeit, ist ohnehin längst Geschichte. Seither hat die Anästhesie gewaltige Fortschritte erlebt, gleichzeitig mit der Entwicklung neuer, revolutionärer Operationstechniken. Weil 100 Prozent Sicherheit auch die Medizin nicht bieten kann, gibt die Statistik die Narkosesterblichkeit wegen technischem oder menschlichem Versagen oder Unverträglichkeiten mit 1:200.000 an. Das Operationsrisiko insgesamt ist bei Notfalloperationen allerdings deutlich höher als bei planbaren Eingriffen. Das Alter – ob Neugeborenes oder 90-jähriger – ist kaum noch ein Grenzwert. Entscheidend sind die bestehenden Begleiterkrankungen. Die Risikoeinschätzung und Beratung des Patienten sind Teil der Vorbereitung, an der sich zuweisender Arzt und Operationsteam beteiligen.

Zur optimalen Planung hält Univ.-Prof. Dr. Gombotz ein Patientengespräch bereits drei bis vier Wochen vorher für wünschenswert. So können beispielsweise Gerinnungshemmer rechtzeitig abgesetzt und notwendige Behandlungen etwa von Blutarmut eingeleitet werden, um Verzögerungen nach der stationären Aufnahme zu vermeiden. Extremes Übergewicht, Bluthochdruck oder Komplikationen bei früheren Narkosen gehören zu jenen Risikofaktoren, die bei der Wahl der Narkosemethode zu berücksichtigen sind. Schwere Aortenverengungen, ein akuter Herzinfarkt oder schwere Rhythmusstörungen zählen zu den wenigen Gründen, die eine Narkose zunächst überhaupt verbieten. Bei der Wahl der Narkose- und Operationsmethode gehen Chirurg und Anästhesist nach Möglichkeit auf die Patientenwünsche ein. Der Patient erklärt sein Einverständnis zu gegebenenfalls notwendigen Maßnahmen wie etwa Bluttransfusionen oder kurzfristiger Änderung der Narkoseart. Das Schmerztherapie-Angebot nach dem Eingriff – ein weiteres Aufgabengebiet der Anästhesie – wird ebenfalls erläutert. Das Arzt-Patienten-Gespräch am Krankenbett spätestens am Vortag der Operation ist für den Kranken nicht nur eine Informationsgelegenheit, sondern auch eine Begegnung, die Ängste nehmen und Vertrauen geben soll.

Leichte Mahlzeiten darf der Patient bis zu sechs Stunden vor dem Operationstermin zu sich nehmen. Wasser – knapp ein halber Liter – ist bis zu zwei Stunden vorher sogar empfohlen, um einem Flüssigkeitsmangel vorzubeugen. Die Nüchterngrenzen sollen verhindern, dass während der Narkose Nahrungsreste oder Magensaft in die Atemwege gelangen, wo sie lebensbedrohliche Blockaden der Luftwege oder Lungenentzündungen verursachen können. Auch wenn nur eine regionale Betäubung vorgesehen ist, ist diese Nüchternperiode einzuhalten, damit der Anästhesist notfalls sofort die Narkoseart wechseln kann. Eine schlaflose Nacht ist kein guter Start – bei Bedarf hilft ein Schlafmittel. Vor der Fahrt zum OP wird eine beruhigende Pille verabreicht, so dass der Patient dort möglichst gelassen eintrifft – schmucklos, ohne Piercing und herausnehmbaren Zahnersatz sowie ohne Nagellack, weil ein eventueller Sauerstoffmangel während der Narkose sofort auch von den Nägeln ablesbar ist. Haarwuchs im Operationsbereich wird rasiert. Um die Durchblutung auch in körperfernen Bereichen zu sichern, wird der Patient warm gehalten. Im Einleitungsraum wird er an die Überwachungsapparate angeschlossen. Die Narkose kann hier eingeleitet werden – zumindest erhält der Patient eine beruhigende Injektion, bevor er in den OP geschoben wird.

Sterile OP-Zone

Projekt OperationZu den umfangreichen Qualitätssicherungs-maßnahmen gehört der Patientencheck schon beim Einschleusen – unter anderem mit Überprüfung der Identität. Im OP selbst werden in einem Teamgespräch zwischen Narkosearzt, Chirurgen, Schwestern und Operationsgehilfen Einzelheiten des Eingriffs besprochen und etwa in der Herzchirurgie nach einem international gültigen Schema dokumentiert, erklärt der Vorstand der Chirurgie 1 für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie am AKh Linz, Univ.-Doz. Dr. Christoph Groß. Bei komplexen Eingriffen wie in der Herzchirurgie sind mindestens zwei erfahrene Chirurgen und ein Turnusarzt im Team.

Der gesamte OP-Saal ist sterile Zone, in der strenge Hygienestandards gelten. Die gründliche Reinigung der Hände mit Seife und Bürste und mehrfache Desinfektion mit Alkohol vor dem Anstreifen der sterilen OP-Handschuhe ist unverzichtbares Chirurgenritual. Kleidung, Kopf- und Mundschutz sind ebenso steril wie das sorgfältig gereinigte und abgedeckte Operationsgebiet am Patientenkörper und die von der OP-Schwester bereitgelegten Instrumente. OP-Schwester und Operationsgehilfe sind auch für deren spätere Reinigung zuständig. Die Anästhesie bewirkt Schmerzausschaltung, Muskelentspannung, Ausschaltung von Reflexen und – wie im Fall der Vollnarkose – auch die Ausschaltung des Bewusstseins. Die Narkosemedikamente wirken direkt an den Rezeptoren der Nervenzellen, so dass Schmerzimpulse und andere Signale das Gehirn nicht erreichen und auch die Signalübermittlung vom Gehirn in die Muskulatur unterbrochen ist. Zum Einleiten der Narkose dient meist ein intravenös gespritztes Schmerz- und Betäubungsmittel, während im weiteren Verlauf die Narkose über inhalierte Narkosegase oder zusätzliche intravenöse Medikamentenzufuhr aufrechterhalten wird.

Für manche Kurznarkosen genügt eine Atemmaske. Bei den meisten Allgemeinnarkosen ist jedoch eine Intubation notwendig, weil bei größerer Narkosetiefe auch die Atmung gedämpft ist oder – wie bei Bauchoperationen – die Atemmuskulatur vorübergehend sogar ganz ausgeschaltet werden muss. Neue Intubationstechniken erleichtern das Einbringen des Tubus in die Luftröhre bei schwierigen anatomischen Gegebenheiten.

Präzise Balance

Neue Narkosemittel und die Kombination gasförmiger und injizierter Wirkstoffe erlauben die präzise Balance und Steuerung von Tiefe und Verlauf der Narkose, so dass ein Patient, falls notwendig, auch über viele Stunden narkotisiert werden kann, ohne Schaden zu nehmen. Als Alternative zur Vollnarkose wird etwa bei Knie- oder Hüftgelenksoperationen oder in der Handchirurgie die Regionalanästhesie angeboten. So wird bei der sogenannten Plexusanästhesie durch eine Spritze in die Achsel-/Schulter-/Halsgegend der gesamte Arm betäubt. Bei der Epiduralanästhesie wird das Betäubungsmittel über einen präzise gesetzten Katheter zwischen Bindegewebsschichten eingeschleust, die den Rückenmarkskanal umgeben. So wird der Bein- und Beckenbereich empfindungs- und bewegungslos. Der Katheter kann auch Zugang sein für eine spätere postoperative, leicht kontrollierbare Schmerztherapie per Schmerzpumpe. Die Regionalanästhesie wird so gut wie immer mit einer leichten Schlafhilfe kombiniert, weil die meisten Patienten das Miterleben der Geschehnisse im OP als belastend empfinden. Sobald die Zufuhr der Narkosemedikamente beendet und die Spontanatmung gesichert ist, wird der Tubus entfernt. Der Patient erwacht meist rasch. Bis zur völligen Normalisierung der Vitalfunktionen bleibt er im Aufwachraum oder – wie beispielsweise bei Herz- oder Lungenoperationen – auf der Intensivstation. Die intravenös gegebenen Narkosemittel werden über Leber und Niere ausgeschieden, die Inhalationsnarkotika über die Atemwege.

Die laufende Überwachung von Herz-Kreislauf-Funktion, Sauerstoffsättigung einzelner Organsysteme wie etwa des Gehirns ist ebenso selbstverständlich wie die Kontrolle von Körpertemperatur, Narkosetiefe, Narkosesättigung, der Blutgase, Gerinnungsfaktoren und anderer Laborwerte. Der OP-Saal ist ein Hightech-Bereich, unter anderem ausgestattet mit Echokardiogramm und EEG zur Überwachung der Gehirnströme und leistungsfähigen Röntgenapparaten zur Funktionskontrolle von Bypässen. Seit ihrer Erfindung in den 50er Jahren ist die Herz-Lungen-Maschine in der Herzchirurgie unentbehrlich. Sie übernimmt während der Operation am offenen Herzen vorübergehend die Aufgaben von Herz und Lunge. Das Blut wird über ein Schlauchsystem aus dem Körper gepumpt, mit Sauerstoff angereichert und wieder in den Körper zurückgeführt – der lebenserhaltende Vorgang wird als extrakorporale Zirkulation bezeichnet. Ohne Entdeckung des Gerinnungshemmers Heparin anno 1916 wäre dieses Verfahren unmöglich. Kaum ein Operationssaal bietet natürliches Tageslicht, berichtet Univ.-Doz. Dr. Groß und bedauert damit nur, dass das Auge auch in mitunter zwölf Stunden hochkonzentrierter Arbeit am OP-Tisch keinen einzigen beruhigenden Blick nach draußen findet. Das viel zitierte Skalpell spielt im Vergleich zu Pinzette und Schere, Säge und Meißel, Haken und Klemme nur eine kleine Rolle, nämlich nur für den Hautschnitt. Umso mehr hat sich die minimalinvasive Chirurgie ihren Platz erobert. In der Bauchchirurgie, sei es zur Entfernung von Gallenblase oder zur Operation an Gebärmutter oder am Darm, hat sie sich längst durchgesetzt. Neueste Errungenschaft ist die Spider-Technik, die Operationsinstrumente samt Minikamera durch einen einzigen Schnitt im Nabel in die Bauchhöhle einführt, wo sie sich spinnennetzartig entfalten. Nicht gerade im Schlüssellochformat, aber immerhin schonender als bisher können bestimmte Herzklappenoperationen über kleinere Zugänge erfolgen, was dem Patienten eine großflächige Brustkorberöffnung erspart.

Eingriffe an der Lunge sind ebenfalls endoskopisch möglich – über zwei Röhren, ganz ohne Schnitt. Eine bahnbrechende, aber teure Einrichtung, die in Österreich noch nicht Einzug gehalten hat, sind die sogenannten Hybrid-OPs, die zusätzlich über eine leistungskräftige Angiographieanlage verfügen. Damit können Gefäße mit dem Herzkatheter auch während der Operation und in unmittelbarer Zusammenarbeit von Kardiologen und Chirurgen dargestellt werden. Das trägt auch der Entwicklung Rechnung, dass Kardiologen mit immer mehr invasiver Diagnostik und Chirurgen mit immer komplexeren Eingriffen zu tun haben. Auch in der Gefäßchirurgie kooperieren Radiologen und Chirurgen immer enger. Bypassoperationen sind übrigens die häufigsten herzchirurgischen Eingriffe. Schonende Verfahren und die Spezialisierung der Chirurgen haben auch der Kinderherzchirurgie zu ungeahnten Erfolgen verholfen.

Vereinzelt Infektionen

Dass jeder Eingriff mit einem Risiko behaftet ist, wird nicht verschwiegen. Warum es trotz gleichbleibender Vorgangsweise vereinzelt zu Infektionen kommt, bleibt unerklärlich, stellt Univ.-Doz. Dr. Groß fest. Nach der Operation gilt das Augenmerk der korrekten fachmännischen Wundpflege. Ebenso wichtig ist die konsequente, individuell abgestimmte Thromboseprophylaxe. Bei Regionalanästhesien sind Nervenschäden als mögliche Komplikation bekannt, der aber eine mit Ultraschall gesteuerte Katheterführung zuvorkommt. In der Allgemeinanästhesie sind am häufigsten Übelkeit, Heiserkeit und Halsschmerzen sowie Atemprobleme beschrieben. Das befürchtete Aufwachen aus der Narkose während der Operation passiert nur extrem selten, versichert Professor Hans Gombotz.

Nicht zuletzt hält er das abschließende Patientengespräch für enorm bedeutsam zum Vertrauensaufbau – ebenso wie die noch engere Betreuung vor und nach der Operation durch eine noch bessere Ausschaltung von Risikofaktoren, eine noch wirkungsvollere Schmerztherapie und Verbesserung der Lebensqualität. Neuigkeiten erwartet er im Bereich der Online-Messungen, die immer mehr Laborwerte ganz ohne Blutabnahme erlauben werden. Spannend werden dürfte die Beobachtung von Studien zu Langzeit-Ergebnissen in der Anästhesie. Die Chirurgie wagt sich weiterhin an größere Schwierigkeiten heran. Univ.-Doz. Dr. Groß räumt ein, dass der Roboter da und dort zwar viel versprechend und teils erfolgreich mithilft – den menschlichen Chirurgen wird er aber in absehbarer Zeit nicht ersetzen.

Klaus Stecher

Jänner 2012

Foto: shutterstock, privat

Kommentar

Kommentarbild, Projekt OP, Dr. Groß„Viele Patienten scheuen die umfassende Aufklärung vor dem Eingriff über mögliche häufige oder seltene Komplikationen. Sie ist aber gesetzlich verpflichtend und muss exakt dokumentiert werden.“
Univ.-Doz. Dr. Christoph Groß
Abteilung Chirurgie 1 für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie am AKh Linz

Zuletzt aktualisiert am 11. Mai 2020