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Albtraum Narkose

Albtraum NarkoseDie Furcht, nicht mehr aufzuwachen, ist oft stärker als die Angst vor der Operation. Ausgeliefert zu sein, sich dem Geschehen hilflos ganz hingeben zu müssen, das verleiht wohl vielen Patienten vor einer Vollnarkose ein mulmiges Gefühl. In Wahrheit ist die Narkose ein Segen. In der langen Medizingeschichte ist die perfekte Schmerz- und Bewusstseinsausschaltung allerdings eine recht junge Errungenschaft.

Das Bestreben nach einer Schmerzausschaltung während eines chirurgischen Eingriffs ist uralt. Der griechische Arzt Hippokrates experimentierte um 400 v. Chr. mit betäubenden Kräuterdämpfen, auch Paracelsus untersuchte um 1540 die Wirkung narkotisierender Substanzen. Äther und Chloroform waren seit 1831 bekannt und wurden allerdings recht erfolglos eingesetzt. Damals soll so manches Operationsteam samt Patient betäubt unter den OP-Tisch gesunken sein. Chirurgische Maßnahmen beschränkten sich meist auf das Einrichten von Knochenbrüchen und die Amputation von Gliedmaßen ohne jede Betäubung und unter unvorstellbaren Folterqualen für den Patienten. Der Durchbruch gelang erst Mitte des 19. Jahrhunderts. Der Bostoner Zahnarzt William Morton setzte 1846 mit der ersten öffentlich durchgeführten Äthernarkose einen medizinischen Meilenstein. Danach trat die Narkoseforschung lange Zeit auf der Stelle. Älteren Patienten ist noch heute das unangenehme Erlebnis einer Äthernarkose in Erinnerung. Einschlafen und Aufwachen waren gleichermaßen schrecklich, nämlich mit Halluzinationen, starker Übelkeit und häufig auch mit Komplikationen wie etwa Herzrhythmusstörungen verbunden. Bis nach dem 2. Weltkrieg stagnierte weltweit die Entwicklung der Anästhesiologie – und damit auch der chirurgische Fortschritt.

Österreich war Vorreiter

Bahnbrechend für den Siegeszug der modernen Narkosemedizin in Österreich – und damit für den Aufstieg der modernen Chirurgie – war 1954 die Errichtung des Instituts für Anästhesiologie in Linz, der ersten derartigen Einrichtung im gesamten deutschsprachigen Raum. Initiator war Univ.-Prof. Dr. Hans Bergmann, der damit als Pionier der Anästhesie und Intensivmedizin gilt. Heute ist die Anästhesiologie längst eine anerkannte, eigenständige Fachdisziplin mit einer Fülle von Aufgaben weit über die eigentliche Operationsbegleitung hinaus. Im Zentrum der Arbeit eines Anästhesisten steht jedoch die Narkose, die jeden operativen Eingriff erst möglich macht. Rund 80 Prozent aller Operationen geschehen unter Vollnarkose. In der kontrollierten Tiefe der Bewusstlosigkeit ist gewährleistet, dass keine Schmerzreize zum Gehirn des Patienten durchdringen. Die Dämpfung der Reflexe verhindert nachteilige Kreislaufreaktionen, wie z.B. Blutdruckanstieg oder Steigerung der Herzfrequenz. Die Muskelerschlaffung verschafft dem Operateur optimale Operationsbedingungen z.B. in der Bauchchirurgie, und ist auch Bedingung für einen erfolgreichen Narkoseverlauf.

Die Dosis entscheidet

In der Regel wird eine so genannte balancierte Anästhesie durchgeführt durch die Verabreichung von Betäubungs-, Schmerz- und Muskelentspannungsmitteln in genau festgelegter Reihenfolge und individuell exakt abgestimmten Dosierungen. Zur Einleitung der Narkose werden schnell wirkende Pharmaka intravenös verabreicht. Bei Kindern wird auf die Narkoseeinleitung oft verzichtet und gleich ein Inhalationsnarkotikum gegeben, um ihnen den Angst einflößenden Nadelstich zu ersparen. Der Patient schläft nach Injektion eines entsprechend dosierten Barbiturates oder eines ähnlichen Hypnotikums innerhalb von Sekunden ein. Eine adäquate Dosis eines Muskelrelaxans – früher wurde dazu das Pfeilgift Curare verwendet – bewirkt eine rasch entspannte Muskulatur und erleichtert die Einführung des Atemtubus unter Sichtkontrolle. Danach werden gasförmige Inhalationsnarkotika und Muskelrelaxans verabreicht – erstere gelangen über die Lunge in den Blutkreislauf und im Weiteren zum Zielorgan, dem Gehirn. Wegen der still gelegten Atemmuskulatur ist selbstständiges Atmen während der Operation unmöglich, deshalb wird der Patient mit einem Beatmungsgerät verbunden. Als Zugangsmöglichkeit für eventuell nötige Medikamente legt der Narkosearzt auch einen oder mehrere Venenkatheter.

Ebenso wichtig wie die Schmerzausschaltung ist die Stabilisierung lebenswichtiger Körperfunktionen während der Operation. Der Anästhesist überwacht während des ganzen Eingriffs ständig Atemfunktion, Herzströme und Pulsfrequenz, Blutdruck, Blutgaswerte, Körpertemperatur, Nierenfunktion und andere Messwerte von lebenswichtigen Organfunktionen. Wichtig ist aber auch der unmittelbare persönliche Kontakt mit Angreifen und Beobachten. In jedem Augenblick des Operationsverlaufs muss der Narkosearzt über die Befindlichkeit des Patienten Bescheid wissen, um bei einer kritischen Zustandsverschlechterung sofort eingreifen zu können. Ein hoch entwickeltes Instrumentarium von Monitoren und anderen Überwachungsgeräten steht ihm dabei zur Seite. In kaum einer anderen Lebenssituation werden die Lebensfunktionen so lückenlos überwacht wie in der modernen Narkose. Zum Ausleiten der Narkose gegen Ende der Operation muss die Einwirkung der Narkosegase zur Schmerz- und Bewusstseinausschaltung wieder aufgehoben werden – ein komplizierter Vorgang. Nicht zufällig gelten Beginn und Ende der Narkose als heikle Phasen so wie Start und Landung in der Fliegerei. Die Muskeln werden wieder aktiviert, sodass der Patient wieder selbstständig atmen kann. Wenige Minuten nach Operationsende – schon im Aufwachraum ist der Patient bereits wieder ansprechbar – und hat kaum eine Erinnerung an den Narkosebeginn. Die gasförmigen Narkotika werden innerhalb kürzester Zeit wieder abgeatmet, die intravenös verabreichten Pharmaka wie z.B. Barbiturate baut die gesunde Leber innerhalb von 12 Stunden ab.

Keine Angst vor der Narkose

Die gezielt eingesetzte und geplante Narkose ist beim Durchschnittspatienten ohne schwere Begleit- und Allgemeinerkrankungen fast völlig risikofrei, versichert Prim. Dr. Walter Löffler von der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg in Linz. Der Zustand des Patienten vor der Operation bzw. die Art des chirurgischen Eingriffs stellt ein 25 – 40 mal höheres Risiko als die Narkose selbst. Ausschließlich narkosebedingte Todesfälle sind mit 1:100.000 äußerst selten. Wegen extremer Altersklassen – vom einen Tag alten Frühgeborenen bis zum Hundertjährigen – ist der Narkosearzt jedoch oft mit besonders hohen Herausforderungen konfrontiert. Er muss imstande sein, auch schwerst vorgeschädigte Patienten gut über die Runden zu bringen Zwischenfälle sind jedoch niemals völlig auszuschließen. Je länger eine Narkose dauert, um so größer die Gefahr von Nebenwirkungen und nachfolgenden Komplikationen, wie Blutdruckabfall, Herzschwäche, Lungenproblemen oder – bei bestehender Medikamentenallergie allergischen Schocks. Ein dramatischer Zwischenfall ist auch die so genannte maligne Hyperthermie – ein Fieberanstieg unter Narkoseeinfluss bis zu 42 Grad Körpertemperatur. In der Regel sind alle diese Schwierigkeiten jedoch gut beherrschbar. Übergewicht bringt wegen der Mehrbelastung des Herzens ein erhöhtes Narkoserisiko mit sich. Zudem werden Narkosepharmaka in den Fettzellen zwischengespeichert der Fettleibige braucht längere Zeit, um sie wieder abzubauen. Die sorgfältige Narkosevorbereitung beginnt spätestens am Vortag der Operation mit der Visite des Narkosearztes und einem ausführlichen Arzt-Patienten-Gespräch. Der Arzt muss über sämtliche Einzelheiten der bekannten Krankengeschichte des Patienten informiert sein – über Arzneimittelallergien, frühere Narkoseprobleme, Erkrankungen in der Familie, die für die Narkose bedeutsam sein könnten, sowie aktuell eingenommene Medikamente und seine Lebensweise.

Selbst für den Zahnarzt sind solche Angaben wissenswert bevor er eine Betäubungsspritze gibt. Der Patient hat ebenfalls ein Recht auf umfassende Auskunft über Narkoseart, voraussichtliche Operationsdauer und andere gewünschte Informationen. Gut informierte Patienten haben erfahrungsgemäß weniger Angst, sind entspannter bei der Narkose und brauchen deshalb weniger Narkosemittel – ein zusätzlicher Faktor zur weiteren Senkung des Narkoserisikos. Ängste und Bedenken soll der Patient sich vom Herzen reden. Entsprechende Notizen schon vor dem Gespräch mit dem Anästhesisten helfen dabei, dass man nichts vergisst. Und wer schon lange vor der Narkose schlaflose Nächte hat, sollte vielleicht mit Entspannungsübungen versuchen, sich nicht unnötig aufzuregen.

Es geht auch ohne Vollnarkose

Der Kreuzstich, auch als spinale Anästhesie oder lumbale Blockade bezeichnet, ist eine bereits seit 50 Jahren praktizierte Alternative zur Vollnarkose. Die Injektion eines Betäubungsmittels in einen genau begrenzten Bereich des Wirbelkanals bewirkt eine regionale Ausschaltung von bestimmten Nervensträngen, die Bauch und untere Extremitäten versorgen. Der Kreuzstich wird häufig bei Eingriffen unterhalb des Nabels eingesetzt, z.B. bei Hüft- oder Knieoperationen oder der Operation von Leistenbrüchen. Bevorzugt wird der Kreuzstich bei älteren Patienten angewendet, um ihnen die Belastung durch Narkosemittel zu ersparen. Auch in der Geburtshilfe wird er fallweise als Betäubungsmittel eingesetzt. Ordnungsgemäß durchgeführt, ist der Kreuzstich völlig ungefährlich. Erstaunlicherweise kann aber auch er unter Umständen zu einem Blutdruckabfall führen. Eine Leitungsanästhesie ist den meisten Menschen vom Zahnarztstuhl her ein Begriff. Bei dieser Form der regionalen Anästhesie wird ebenfalls ein schmerzleitender Nerv betäubt. Das funktioniert aber nicht nur beim Zahnarzt. Der Plexus brachialis-Nervenstrang etwa, der für den gesamten Schulter-Arm-Bereich zuständig ist, wird gezielt blockiert um z.B. ein gebrochenes Handgelenk schmerzfrei zu versorgen. Eine Lokalanästhesie wird auch durch eine flächenförmige Einspritzung eines Betäubungsmittels unter die Haut oder durch Vereisung mit einem Kältemittel erreicht. So können kleinere Verletzungen schmerzarm oder schmerzfrei behandelt werden. Bei endoskopischen Untersuchungen kann auf Wunsch ein Schlaf anstoßendes Mittel injiziert werden. Der Patient glaubt anschließend, er habe die Darmuntersuchung angenehm verschlafen.

Tatsächlich aber hat er nur die unangenehme Untersuchung vergessen. Spektakuläre Berichte vor allem aus exotischen Ländern über Operationen unter Hypnose oder Akupunktureinfluss lassen immer wieder aufhorchen. Für mitteleuropäische Gewohnheiten mögen sie nicht recht geeignet sein. Lediglich in der Zahnheilkunde wird die Hypnose vereinzelt unterstützend genutzt. Im Operationssaal wird sie wohl kaum Einzug halten, schon deshalb, weil ihre Wirkungsintensität und Wirkungsdauer nicht vorhersagbar sind. Und bei kleinen Eingriffen unter Akupunkturbetäubung wurden bedenkliche ansteigende Blutdruckwerte beobachtet. Ähnlich wie eine herkömmliche Narkose, nur wesentlich tiefer, verläuft das so genannte induzierte Koma – auch als künstlicher Tiefschlaf bekannt. Dabei werden über einen venösen Zugang vor allem Schlafmittel wie Barbiturate kontinuierlich verabreicht, so dass der Hirnstoffwechsel auf etwa die Hälfte reduziert wird. Das Gehirn läuft sozusagen auf Sparflamme, wodurch die Gefahr von Hirnschwellungen und irreversiblen Gehirnschäden vermindert wird. Dieser „Notbetrieb“ wird vor allem beim Schädel-Hirn-Trauma und bestimmten Formen der Epilepsie für etwa 3 bis 5 Tage aufrechterhalten.

Schreckenswort Intensivstation

Zur Intensivmedizin gehört die kontinuierliche personelle Überwachung durch speziell geschultes Pflegepersonal und die intensive Pflege zur Verhinderung oder Heilung schwerer Komplikationen. Die intensivmedizinische Behandlung bemüht sich um Erhaltung bzw. Wiederherstellung lebenswichtiger Organfunktionen, wie Atmung, Herz-Kreislauffunktion oder Stoffwechselregulation. Lange Zeit galt die Intensivmedizin als unmenschliche Apparatemedizin – zu Unrecht. Denn neben dem konzentrierten Personaleinsatz ist die Technik mit all ihren Schläuchen, Kabeln, Monitoren und Geräten oft entscheidend für das Überleben. Der unschätzbare Wert menschlichen Lebens rechtfertigt den Aufwand. Die Intensivtherapie nach großen Operationen hat viele einst undenkbare Eingriffe erst ermöglicht. Früher tödliche Krankheitszustände erhalten durch die Intensivmedizin heute eine hundertprozentige Überlebenschance, und bei vielen Erkrankungen konnten durch intensivmedizinische Betreuung die Sterblichkeit um zwei Drittel gesenkt werden. Nicht immer aber bleibt die Medizin Sieger im Kampf um Leben und Tod. Dann kann die Entscheidung der Ärzte für oder gegen weitere lebenserhaltende Maßnahmen notwendig werden – eine Entscheidung, die unter Abwägung aller Kriterien nie leichten Herzens gefällt wird. Aber auch hier können Apparate mithelfen – nämlich bei der verlässlichen Feststellung des eingetretenen Hirntodes. Wenn die Gehirnströme im EEG versiegen, Großhirn und Stammhirn aufgehört haben, die Lebenssignale in den Organismus zu senden, hat der Mensch verloren – sogar dann, wenn Maschinen das Herz noch zum Schlagen bringen. Zum Glück aber ist die Intensivstation eine Station des Lebens – 7 von 8 Patienten verlassen sie mit der Gewissheit auf Genesung. Mit dazu beigetragen hat das Zusammenspiel aller medizinischen Kräfte – ein Orchester mit einem gut abgestimmten Instrumentarium zum Wohl des Patienten.

Klaus Stecher
Mai 2010


Foto: Bilderbox, privat

Kommentar

Kommentarbild von Prim. Dr. Walter H. Löffler zum Printartikel „Ein Patient, der am Vorabend der Operation noch ein Achterl Wein als beruhigender Gute-Nacht-Schluck trinkt, ist mir lieber als einer, der noch fünf Zigaretten raucht. Raucher haben für die Narkose eine schlechtere Ausgangsposition als Nichtraucher. So können etwa Hustenkrämpfe nach der Operation den Operationserfolg gefährden”.
Prim. Dr. Walter H. Löffler
Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz
Vorstand des Berufsverbandes Oberösterreichischer Fachärzte für
Anästhesiologie und Intensivmedizin (BOA)


Zuletzt aktualisiert am 13. November 2020