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Mann liegt im Krankenzimmer im Koma und Frau sitzt daneben

Koma: Zwischen Leben und Tod

Der Begriff „Koma“ bedeutet wörtlich „tiefer Schlaf“. Ein Patient in voll ausgeprägtem Stadium eines Komas schläft aber nicht. Er befindet sich in tiefer Bewusstlosigkeit, aus der er auch nicht durch äußere Reize geweckt werden kann – weder durch Ansprechen oder laute Geräusche noch durch Schmerz.

 

Das Koma selbst ist keine Erkrankung, sondern ein Symptom, ausgelöst durch unterschiedliche Krankheiten und Geschehnisse. Zu den häufigsten Ursachen zählen Schädel-Hirn-Traumen, wie sie durch Stürze oder Verkehrsunfälle erlitten werden. Ein weiterer häufiger Grund einer Gehirnschädigung ist eine Unterversorgung von Gehirnzellen mit Nährstoffen und Sauerstoff, etwa bei einem Schlaganfall, Herzinfarkt, Lawinenunglück oder Badeunfall. Gehirntumore, entzündliche und bestimmte degenerative Erkrankungen des Gehirns, Stoffwechselentgleisungen wie beim diabetischen Koma durch Unter- oder Überzuckerung, Leber- oder Nierenversagen sowie schwere Schilddrüsenstörungen und Vergiftungen – etwa durch Alkohol oder Drogen – können ebenfalls in einen komatösen Zustand führen.

Sauerstoffmangel

Ob die Funktionseinschränkung oder der Funktionsausfall von Gehirnbereichen mit dem Überleben noch vereinbar ist oder nicht, hängt vom Ausmaß der Gehirnschädigung ab. Am schlechtesten stehen die Chancen, wenn das Koma durch einen längeren Sauerstoffmangel oder einen Ausfall der Blutzirkulation eingetreten ist. Dagegen haben Patienten, die durch ein Schädel-Hirn-Trauma in einen komatösen Zustand geraten sind, in der Regel ein deutlich besseres Erholungsvermögen, betont OA Dr. Franz Gruber, Leiter der Intensivstation an der Abteilung für Neurologie und Psychiatrie am AKh Linz. „Wir sind immer wieder überrascht, dass gelegentlich Patienten nach schwersten Verletzungen in verhältnismäßig guter Verfassung das Krankenhaus verlassen, während kleinere Verletzungen in strategisch wichtigen Hirnarealen einen dauernden Behinderungsgrad mit völliger Pflegeabhängigkeit bedeuten“, so der Linzer Intensivmediziner.

 

Da die Betroffenen nicht in der Lage sind, zu essen oder zu trinken, ist künstliche Ernährung erforderlich. Die Behandlung zielt, abgesehen von notwendigen chirurgischen Maßnahmen, auf das frühe Erkennen und Vermeiden von Komplikationen ab. Sie erfordert einen engen interdisziplinären Zusammenschluss von Traumaspezialisten, Stoffwechselexperten und Intensivmedizinern, betont der Leiter der Abteilung Neurologie und Psychiatrie am AKh Linz, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr. Dem Aufenthalt auf der Intensivstation und später der Normalstation muss eine ebenfalls multidisziplinäre Langzeitrehabilitation folgen. Je enger die Zusammenarbeit ist, umso bessere Chancen hat der Patient, wieder in ein fast normales Leben zurückzukommen – natürlich abhängig von der Ausgangssituation.

 

Die Medizin unterscheidet verschiedene Komastufen, deren Übergänge jeweils fließend sind. Bei leichten Komastadien reagiert der Betroffene auf Schmerzreize durchaus noch mit gezielten oder ungezielten Abwehrbewegungen, die Pupillen ziehen sich bei Lichteinfall zusammen. In tiefen Komastufen wird die Pupillenreaktion schwächer beziehungsweise bleibt ganz aus, ebenso die Schmerzreaktion.

 

Der so genannte Minimal Conscious State (MCS) entspricht einem Dämmerzustand mit minimalem Bewusstsein, in dem gelegentliche Reaktionen auf Berührungen und Geräusche möglich sind. Der MCS ist Ausdruck einer schwersten Beeinträchtigung der Hirnfunktion, allerdings mit einer – wenngleich geringen – Chance, wieder in das normale Leben zurückzufinden.

 

Der Begriff „apallisch“ (griechisch für „ohne Mantel“) macht deutlich, dass bei dieser Komaform das Großhirn, also jener den Hirnstamm ummantelnde Bereich, der uns zum denkenden Geschöpf macht, ausgefallen ist. Der Patient scheint wach zu sein, weil seine Augen geöffnet sind – der dafür geprägte Begriff „Wachkoma“ ist aber missverständlich. Der Patient nimmt seine Umwelt nicht wirklich wahr, der Blick geht ins Leere. Eine zufällige Augenbewegung hat nichts mit einem Blickkontakt zu tun, wie Angehörige oft glauben möchten. Sporadische Bewegungen mit Händen, Armen und Beinen sind nur Reflexe, ebenso wie Weinen oder Lachen, warnt Dr. Franz Gruber vor falschen Hoffnungen: „Vom Wachkoma kehrt man nicht zurück.“ Betroffene können aber viele Jahre im Wachkoma überleben.

 

Die „Glasgow Coma Scale“, kurz GCS, ist für Ärzte ein wichtiges Werkzeug, um Komapatienten im Hinblick auf Ansprechbarkeit, Reaktion auf Schmerzreize und Pupillenreaktion mit einer Punktewertung zu beurteilen. 15 Punkte erreicht nur ein Mensch mit uneingeschränktem Bewusstsein, 3 Punkte und weniger gelten als tiefes Koma. Moderne bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie (MRT) oder PET – Letzteres macht die Stoffwechselvorgänge in den Gehirnzellen sichtbar – dienen vor allem zum Ausschluss von möglichen Koma-Ursachen. Die Diagnose „Koma“ ist aus diesen Verfahren aber nicht direkt ablesbar, sondern leitet sich auch aus Interpretationen des Gesamtbildes ab. Komaforscher sind nach wie vor auf der Suche nach objektiven Kriterien, die den behandelnden Ärzten von Komapatienten die eindeutige Unterscheidung zwischen irreversiblem Koma (Wachkoma, „vegetative state“) und einem minimalen Bewusstein (MCS) erleichtern.


Glasgow-Koma-Skala

 












Der Fall Schiavo

Das Schicksal der US-Amerikanerin Theresa Schiavo bewegte 2005 die Menschen weltweit. Erst die – richtige – Diagnose eines unumkehrbaren Wachkomas hatte den Weg geebnet für die richterliche Erlaubnis zum Absetzen der künstlichen Ernährung und damit zum erlösenden Sterben der jungen Frau, die 15 Jahre im Wachkoma verbracht hatte.

 

Die Dauer eines Komas ist nie abschätzbar. Jedes Koma hört einmal auf, entweder durch Erreichen eines besseren Bewusstseinszustandes bis zum Erwachen oder durch Übergang in den Hirntod, zu dem es oft nur ein kleiner Schritt ist. Viele unabhängig durchgeführte Studien, so berichtet Dr. Gruber, verweisen auf die Bedeutung des sozialen Umfelds von Schwerstbeeinträchtigten. Je enger der Kontakt mit Familie und Freundeskreis ist, umso eher erholen sie sich auf ein gutes Niveau. 

Künstliches Koma

Landläufig als künstlicher Tiefschlaf bezeichnet, wird es mit niedrig dosierten Narkosemedikamenten herbeigeführt, in der Absicht, dem Gehirn über eine akute Schädigungsphase hinwegzuhelfen, während der Kranke intensivmedizinisch betreut wird. Zusätzlich kann es vorteilhaft sein, die Körpertemperatur auf 32 bis 34 Grad zu senken.

Damit wird das Gehirn quasi auf Sparflamme gesetzt, sein Stoffwechsel verlangsamt, der Sauerstoffverbrauch gesenkt. Nach dem behutsamen schleichenden Absetzen der Medikamente erwacht der Patient aus der Langzeitnarkose. Auch die Narkose im Zuge eines chirurgischen Eingriffs ist nichts anderes als ein umkehrbares Koma. 

Locked-in-Syndrom

Nicht zu verwechseln mit einem Koma ist das Locked-in-Syndrom. Diese Patienten sind bei vollem Bewusstsein quasi in ihrem Körper eingeschlossen („locked in“), unfähig, sich ihrer Umwelt durch Sprache oder Gesten mitzuteilen. Nur das Auf-und-Ab-Bewegen der Augen und Lider ist den meisten Betroffenen noch möglich, der restliche Körper ist weitgehend gelähmt. Temperatur- und Berührungsempfinden sind ebenso erhalten wie das Hör- und Sehvermögen und das Sprachverständnis.

 

Klaus Stecher

August 2015

 

Foto: shutterstock, privat

 

Kommentar

Kommentarbild von OA Dr. Franz Gruber zum IFG-Printartikel "Koma: Zwischen Leben und Tod", Ausgabe 5/2014„Allgemeine Vorhersagen über Genesungs- und Überlebenschancen beziehen sich lediglich auf den ärztlichen Erfahrungsschatz. Für den einzelnen Patienten können niemals seriöse Prognosen über den Ausgang des Komas erstellt werden.“
OA Dr. Franz Gruber
Leiter der Intensivstation, Abteilung Neurologie und Psychiatrie, AKh Linz

Zuletzt aktualisiert am 13. November 2020