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Frühgeborenes

Frühgeborenen-Tag: Neue Ansätze statt Bettruhe

Die Frühgeborenenrate in Deutschland ist in den letzten Jahren bei etwas über 8 Prozent aller Geburten konstant. Frühgeborene haben eine deutlich höhere Sterblichkeit, längere Liegedauern und eine höhere Krankheitsanfälligkeit als Kinder, die reif geboren sind. Diese und weitere Probleme rückte der Welt-Frühgeborenentag am 17. November in den Fokus, berichtet die deutsche Ausgabe der Medizinplattform medscape.com.

 

Bettruhe und langdauernde Wehenhemmung zur Verhinderung von Frühgeburten haben sich als ineffektiv erwiesen, so Prof. Dr. Franz Kainer, Chefarzt der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin der Klinik Hallerwiese in Nürnberg. Deshalb ist es heute eines der vorrangigen Ziele in der Schwangerenbetreuung, vorzeitige Wehen am besten erst gar nicht auftreten zu lassen. Auf der anderen Seite versuchen Neonatologen auf den kinderärztlichen Intensivstationen, die Nachgeburtsperiode so wenig traumatisch wie möglich zu gestalten. 

Pathophysiologischer Prozesse als Ursachen 

Früher ging man davon aus, dass es sich bei einem vorzeitigen Geburtsbeginn in vielen Fällen um eine Muttermundschwäche handele, deren Ursache nicht genau geklärt werden konnte. Am besten sei sie durch lange Bettruhe, Wehenhemmung und einen möglichst vollständigen Muttermundverschluss zu behandeln, so die Meinung bisher. Heute geht man davon aus, dass wahrscheinlich physiologisch hinter jeder beginnenden Frühgeburt ein krankhafter Prozess steht, der die Weiterführung der Schwangerschaft verbietet.

So ist inzwischen gesichert, dass bis zu 38 Prozent aller Schwangeren symptomlose Besiedlungen der Vagina mit pathologischen Keimen – zumeist Darmkeimen – aufweisen, die durch den Gebärmutterhals-Kanal aufsteigen können. Es ist als Selbstschutzmaßnahme des Körpers anzusehen, dass Blasensprung und Wehen die Schwangerschaft beenden, bevor es zu einer bedrohlichen Amnioninfektion kommen kann.

Eine gezielte Früherkennung von Vaginalinfektionen durch pH-Messung des Vaginalmilieus und anschließende lokale medikamentöse Behandlung können deshalb die Frühgeborenenrate erheblich senken. „Eine Abstrichkontrolle aus der Scheide ist dagegen nur in Risikofällen sinnvoll“, so Kainer. 

Eisenmangel, verengte Plazentagefäße, Gestationsdiabetes 

Über 40 Prozent aller Schwangeren weisen einen klinischen Eisenmangel auf, der sich lange vor dem Auftreten einer Anämie nachweisen lässt. Eisenmangel gehört ebenfalls zu den wichtigen Ko-Faktoren für vorzeitige Wehen und Frühgeburten.

In etwa 5 bis 10 Prozent aller Schwangerschaften finden sich Funktionsstörungen der Plazenta. Auch diese sind nicht schicksalhaft: Wahrscheinlich sind hier Immunprozesse die Grundlage dafür, dass die Gefäßentwicklung bereits sehr früh in der Schwangerschaft nicht regelrecht verläuft. 

Der Schwangerschaftshochdruck wird deshalb heute als Versuch des mütterlichen Herz-Kreislauf-Systems aufgefasst, die Blutversorgung des Kindes trotz teilweise verengter Plazentagefäße durch Druckerhöhung aufrechtzuerhalten. Wenn der Druck medikamentös zu massiv gesenkt wird, wird die Situation des Kindes kritisch. 

Proteinurie (übermäßige Ausscheidung von Proteinen über den Urin) und Ödeme in der Spätschwangerschaft sind demnach nur Anzeichen dafür, dass diese Versuche, die Versorgung des Kindes zu erhalten, zu einer Entgleisung im mütterlichen System führen. Auch diese Situation endet häufig in einer Frühgeburt, weil die Versorgung des Kindes nicht mehr gewährleistet ist und die Entgleisung des Blutdrucks die Gesundheit der Mutter bedroht. 

Doch auch hier ist eine sehr frühe Prävention möglich: Werden die typischen Plazentaveränderungen schon im ersten Ultraschall entdeckt, unterstützt durch Doppler-Ultraschall, die Messung der biochemischen Parameter PIGF (Wachstumsfaktor) und PAPP-A sowie eine allgemeine Risikobewertung, so kann man heute sehr gut voraussagen, ob die Frau im Verlauf der Schwangerschaft eine Präeklampsie (zu hoher Blutdruck und Eiweiß im Harn) entwickeln wird. Diese Entwicklung kann aufgehalten werden, wenn ab der Befundung, also möglichst ab der 7. Woche, über die gesamte Schwangerschaft hinweg niedrig dosiertes ASS verordnet wird. 

Weitere häufige Ursachen für vorzeitige Wehen sind eine Überdehnung und physikalische Überlastung der Uterusmuskulatur durch zu große Kinder. Daneben können sie Folge von mütterlichem Übergewicht und ebenso eines nicht ausreichend behandelten Gestationsdiabetes – durch Mehrlingsschwangerschaften und durch steigendes Alter der Mutter –, sein. 

Auch hier sind wehenhemmende Maßnahmen nur begrenzt zielführend, weil sie die Ursache der Geburtsbestrebungen nicht beseitigen. „Wichtig ist es, die Zervixlänge mit dem Ultraschall zu messen und die Messungen zu wiederholen, um Frühgeburtsbestrebungen zu erkennen; diese Befunde sind belastbarer als die rein manuelle Untersuchung“, erläutert Kainer. „Wenn der Muttermund bereits geöffnet ist und Wehen eingesetzt haben, kann man mit einer Wehenhemmung die Geburt meist nur noch um wenige Tage hinauszögern. Wir tun das, um die Lungenreife des Feten mit Kortison zu fördern.“

Nur bei einer Muttermundöffnung vor der 24. Woche ohne Wehen sei heute ein Muttermundverschluss, eine Zerklage, noch indiziert. „Frühgeburten verhindert man nicht, wenn schon Wehen aufgetreten sind, sondern Frühgeburten verhindert man, indem man ganz frühzeitig Schwangere mit einem erhöhten Risiko erkennt, berät und gemeinsam mit ihr auf eine Minimierung des Risikos hinarbeitet.“ 

Auch „späte Frühgeborene“ sind medizinisch problematisch 

Denn trotz aller medizinischen Fortschritte sind Frühgeborene – selbst wenn ihnen nur wenige Wochen zur Reife fehlen – während und nach der Geburt gefährdet und weisen bis weit in die Kindheit hinein und teilweise darüber hinaus eine erhöhte Krankheitsanfälligkeit auf: „Die sogenannten späten Frühgeborenen bilden im Vergleich zu den kleinen oder extrem kleinen Frühgeborenen die viel größere Gruppe und haben epidemiologisch eine große Bedeutung“, erläutert der Neonatologe Prof. Dr. Rainer Rossi, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Klinikum Neukölln in Berlin und ehemaliger Präsident der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin. „Die Rate an Atemwegsstörungen, Infektionen und Entwicklungsbeeinträchtigungen und auch die Mortalität dieser sogenannten späten Frühgeborenen ist höher als die von reif geborenen Kindern. Deshalb müssen sie häufig länger auf eine Neugeborenenstation gebracht werden, was oft bedeutet, sie von ihren Müttern zu trennen. Dies wirft die Frage auf, ob reine Geburtskliniken ohne angeschlossene Kinderklinik noch der Idee einer familienzentrierten Geburtsmedizin entsprechen.“

Nach Ansicht von Rossi sollte jede Geburtsklinik eine neonatologische Versorgung der Neugeborenen garantieren können; in der Konsequenz wäre es unumgänglich, kleinere Geburtskliniken ohne diese interdisziplinäre Zusammenarbeit zu schließen: „In reinen Geburtskliniken haben Frühgeborene nichts zu suchen.“ 

Von der Lungenreifeinduktion bis zur systematischen Nachsorge 

Doch sieht Rossi auch erhebliche Fortschritte in der Frühgeborenen-Versorgung: „Ganz hervorragend ist, dass bei drohender Frühgeburt heute fast allen Schwangeren Steroid zur Lungenreifeinduktion gegeben wird; dies senkt nicht nur Häufigkeit und Schwere des Frühgeborenen-typischen Atemnotsyndroms, sondern ist auch insgesamt von entscheidender Bedeutung für die Vermeidung praktisch aller wichtiger Komplikationen in der Neugeborenenperiode von der Hirnblutung bis zum Gesamtüberleben.“

Rossi betont, dass nicht nur die ärztliche Versorgung und intensivmedizinische Details entscheidend sind für das Outcome von Frühgeborenen: Die Prognose dieser kleinen oder sehr kleinen Babys hänge wesentlich von der fördernden, verlässlichen und liebevollen Versorgung in der Familie ab. 

Für diese immer „besonderen“ Kinder müsse die Lebensgrundlage zwar auf der Intensivstation, ebenso aber auch in der gesamten Betreuungssituation rund um die Geburt gelegt werden: Dies erfordere neben der Erfahrung der einzelnen geburtsmedizinischen und neonatalen Betreuer auch komplexe Teams mit Sozialarbeitern, Psychologen, Babylotsen und einer Begleitung der Familien von der High-Tech-Klinik bis nach Hause in eine systematische Nachsorge. Diese Übergänge zu schaffen, sei eine der großen Herausforderungen einer modernen Frühgeborenenversorgung. 

Der gesamte Artikel wurde am 18. November 2016 auf Medscape Deutschland veröffentlicht und ist (nach kostenloser Registrierung) in voller Länge hier abrufbar.

 

Mag. Christian Boukal / medscapemedizin.de

Dezember 2016


Foto: shutterstock


Zuletzt aktualisiert am 09. Dezember 2016