Was ist der EKO?

Der Erstattungskodex (EKO) wird vom Dachverband der Sozialversicherungsträger (Dachverband) herausgegeben. In den EKO werden für Österreich zugelassene, erstattungsfähige und gesichert lieferbare Medikamente aufgenommen, die nach Erfahrungen im In- und Ausland und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und einen Nutzen für Patientinnen und Patienten im Sinne der Krankenbehandlung annehmen lassen. 

Ziele des EKO

Da sich die Ausgaben der sozialen Krankenversicherungsträger an deren Einnahmen zu orientieren haben, soll der Einsatz von Medikamenten nach medizinischen und gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten erfolgen. Grundlage dafür ist eine sorgfältige Bewertung von Medikamenten bei Aufnahme in den EKO. Mit dem EKO soll die nachhaltige Versorgung der Versicherten mit hochwertigen Medikamenten zu ökonomisch vernünftigen Preisen gesichert werden. Der EKO soll die Ärztinnen und Ärzten in der Praxis unterstützen, von mehreren therapeutisch geeigneten Medikamenten das ökonomisch günstigste auszuwählen.

Entstehung des EKO

Jedes vertriebsberechtigte Unternehmen einer in Österreich zugelassenen und lieferbaren Arzneispezialität kann einen Antrag auf Aufnahme in den EKO stellen. Die Arzneispezialitäten werden hinsichtlich ihrer Erstattungsfähigkeit geprüft und einer pharmakologischen, medizinisch-therapeutischen und gesundheitsökonomischen Evaluation unterzogen. Dabei wird der Dachverband von einem unabhängigen und weisungsfreien Beratungsgremium – der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) – unterstützt, auf Basis deren Empfehlungen der Dachverband seine Entscheidungen trifft.

Änderungen der Verschreibbarkeit und Streichungen aus dem EKO sind sowohl auf Antrag des vertriebsberechtigten Unternehmens als auch auf Betreiben des Dachverbandes möglich. Auch in diesen Fällen trifft der Dachverband seine Entscheidungen auf Basis von Empfehlungen der HEK.

Verfahrensablauf

Verfahren zur Aufnahme neuer Arzneispezialitäten in den EKO werden auf Antrag der vertriebsberechtigten Unternehmen eingeleitet. Alle zur Entscheidung notwendigen Unterlagen sind dabei vom Unternehmen zu übermitteln. Anhand anerkannter Methoden und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft werden auf Basis der pharmakologischen, medizinisch-therapeutischen und gesundheitsökonomischen Evaluationen der relative, also vergleichende Nutzen einer Arzneispezialität festgestellt und Verhandlungen mit den Unternehmen durchgeführt. Auf Basis der Evaluationen und der vorgelegten Verhandlungsergebnisse gibt die unabhängige Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK), die unter dem Vorsitz von WissenschaftlerInnen steht, Empfehlungen ab.  Unter Berücksichtigung der Empfehlungen der HEK trifft der Dachverband schließlich Entscheidungen über Aufnahme einer Arzneispezialität im EKO sowie über die damit verbundenen Konditionen.

Abbildung 1: Überblick Verfahrensablauf EKO Aufnahme

Aufbau des EKO

Der EKO ist in drei Bereiche unterteilt: den Grünen, den Gelben und den Roten Bereich.

Der Grüne Bereich (G) des EKO beinhaltet Arzneispezialitäten, die entweder allgemein oder unter bestimmten Voraussetzungen in der als frei verschreibbar angegebenen Menge ohne Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes abgegeben werden dürfen.

In den Gelben Bereich (Y) des EKO werden Arzneispezialitäten aufgenommen, die einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für Patientinnen und Patienten aufweisen und die aus medizinischen und/oder gesundheitsökonomischen Gründen nicht in den Grünen Bereich des EKO auf-genommen wurden. Die Kosten werden von den Krankenversicherungsträgern nur bei Vorliegen einer Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes übernommen (RE1). Für einzelne Arzneispezialitäten im Gelben Bereich kann die Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes durch eine nachfolgende Kontrolle der Einhaltung der bestimmten Verwendung ersetzt werden. Diese Arzneispezialitäten sind mit RE2 gekennzeichnet. 

Der Rote Bereich des EKO beinhaltet zeitlich befristet jene Arzneispezialitäten, für die ein vollständiger Antrag auf Aufnahme in den EKO vorliegt, solange bis über den Antrag durch den Dachverband rechtskräftig entschieden wurde. Die Kosten werden von den Krankenversicherungsträgern nur bei Vorliegen einer Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes übernommen.

Abbildung 2: Aufbau des EKO

Anzahl der Arzneispezialitäten im EKO per 1.1.2025 

Abbildung 3: Anzahl der Arzneispezialitäten per 1.1.2025

Hinweis: Arzneispezialitäten können in mehreren Bereichen angeführt sein. Die Gesamtanzahl entspricht aus diesem Grund nicht der Summe der einzelnen Angaben.