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Formulare für Versicherte


Formulare Mit dem Adobe Acrobat Reader können Sie unsere PDF-Formulare ausfüllen und ausdrucken. Die "Online-Formulare" können Sie direkt im Internet bearbeiten und versenden. 

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Allgemeines

linkRehabilitations-, Kur- bzw. Erholungsaufenthalt - Antrag (219.2 KB)

linkBestellformular für Diabetikerprodukte (70.7 KB)

linkTransportkostenanteil - Einwand (78.2 KB) 

linkErklärung für die Kostenerstattung nach Krankenbehandlung im EWR und in der Schweiz (151.1 KB)

linkKostenerstattung nach Krankenbehandlung im Ausland  (163.8 KB)

linkServiceentgelt für die e-card - Rückerstattung/Einwand (61.5 KB)

linkAbbuchungsauftrag – SEPA Lastschrift-Mandat (35.1 KB)

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Allgemeines - Online Formulare

linkAllgemeine Anfrage

link Urlaubskrankenschein bestellen (Türkei)

linkVerrechnungsschein


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Selbstversicherung

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung (gem. § 16 Abs. 1 ASVG) (173.9 KB)

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung bei Pflege eines behinderten Kindes gemäß § 16 Abs. 2a ASVG (252.0 KB)

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung bei Pflege eines nahen Angehörigen (gem. § 16 Abs. 2b ASVG) (175.2 KB)

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung für Studierende gemäß § 16 Abs. 2 ASVG (116.6 KB)

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Kranken- und Pensionsversicherung für geringfügig Beschäftigte gemäß § 19a ASVG (107.9 KB)

linkAbmeldung von der Selbstversicherung KV gemäß §§ 16 Abs. 1, 2 und 2a ASVG oder KV u. PV gemäß § 19a ASVG (110.4 KB)

linkAntrag auf Herabsetzung der Beitragsgrundlage für Selbstversicherung in der Krankenversicherung gemäß § 16 ASVG (143.3 KB)

linkUnterstützungserklärung zur Selbstversicherung (94.8 KB)

linkAbbuchungsauftrag – SEPA Lastschrift-Mandat (35.1 KB)


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Mitversicherung von Angehörigen

linkPrüfung der Anspruchsberechtigung für Angehörige (181.3 KB)

linkInformationsblatt zur Mitversicherung von Angehörigen (58.1 KB)


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Rezeptgebührenbefreiung

linkAntrag auf Befreiung von der Rezeptgebühr (214.2 KB)

linkAntrag auf Neufestsetzung der Rezeptgebührenobergrenze (69.2 KB)


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Wochenhilfe und Kinderbetreuungsgeld

linkKinderbetreuungsgeld - Antrag (208.4 KB)

linkKinderbetreuungsgeld - Informationsblatt (282.2 KB)

linkKinderbetreuungsgeld - Antrag auf Beihilfe (270.3 KB)

linkKinderbetreuungsgeld - Verzichtserklärung (42.7 KB)

linkArbeits- und Entgeltbestätigung für Wochengeld (94.7 KB)

linkErklärung - Arbeitsverbot gem. §13a TabakG. i.V.m. §120 Abs. 1 und §162 Abs. 1 ASVG (335.1 KB)


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Kinderbetreuungsgeld - Online-Formulare

linklinkKinderbetreuungsgeld online beantragen

linklinkKinderbetreuungsgeld - Online-Verzichtserklärung


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Unterstützungsfonds

linkZuschuss aus dem Unterstützungsfonds - Antrag  (227.7 KB)

linkZuschuss aus dem Unterstützungsfonds - Informationsblatt  (419.7 KB)


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Europäische Union

linkE106 (S072) - Antrag auf Ausstellung: Sachleistungsanspruch für Versicherte gemeinsam mit Mitversicherten (54.6 KB)

linkE109 (S072) - Antrag auf Ausstellung: Sachleistungsanspruch für mitversicherten Angehörigen allein (43.9 KB)

linkVereinbarung nach Artikel 21 - VO 987/2009 zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber (EU) (35.1 KB)

linkPatienten/Patientinnenerklärung - Betreuungsfall aus EU/EWR/CH (47.2 KB)

linkPatienten/Patientinnenerklärung - Ausfüllhilfe in 18 Sprachen (391.4 KB)

Zuletzt aktualisiert am 19. Januar 2017